复检申请单位(或个人)

食品快速检测室

复检用备份样品信息

产品名称

生产日期

产    地

备份样品数量

复检用样品数量

复检样品确认情况

封条：完好        有破损     

复检申请人签定：             ：

                          年     月     日    时

复检样品移交情况

封条：完好         有破损

食品快速检测室负责人签字：        ：

年     月     日    时

封条：完好         有破损

复检机构接收人签字：        ：

年     月     日    时

备 注